案例介绍 

王先生，65岁，患糖尿病10余年，有高血压、冠心病史。他有晨起锻炼的习惯，每天和老伴一起去附近公园里散步，最近天气冷了，就和老伴一起早餐后在小区楼下溜达几圈，这天和老伴一起散步回来，刚到三楼家门口，突然出现头晕，胸闷，心慌，无力，站立不稳，老伴把他搀扶到室内沙发上躺下，怕他是冠心病发作了，忙找出速效救心丸让他含化，休息了几分钟，症状逐渐缓解，但出了一身冷汗，老王感到很奇怪，自己住在三楼，每天都爬楼梯，出门锻炼也没走多远，按说活动量也不大，咋就这样呢？

老伴不放心，就打电话给儿子，陪着去了医院，在去医院的路上，又出现了一阵儿心慌，胸闷，到医院挂了急诊，做心电图一看，问题大了，显示胸前导联T波倒置，进一步检查心脏彩超显示节段性室壁运动异常、左室收缩功能明显减低，心肌酶及BNP值升高，考虑为急性心肌梗死合并心功能不全，于是马上收住到了心内科，住院后行冠脉造影显示三支病变，行冠脉搭桥术治疗，由于发现及时，术后恢复良好，转危为安。

01.无痛性心梗：沉默的杀手

出院后王先生都感到很不解，听说“心梗”会有胸痛，为啥自己得了这么严重的“心梗”却没有疼痛的感觉？其实王先生的心梗就是所谓的“无痛性心梗”。

急性心梗可算是心绞痛的“升级版”，顾名思义其症状自然离不开“痛”，但是临床中却有部分急性心梗患者胸痛症状不明显，而以其他症状为主要表现，被称为“无痛性心梗”，正因为无痛，缺乏典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷，所以此类心梗隐蔽性强，不易引起患者和我们临床医生的重视，容易误诊和漏诊，这就大大加重了心梗的危险性，因此有人称之为“沉默的杀手”。

无痛性心梗可见于：

老龄伴有脑循环障碍，后壁、右冠状动脉梗死，严重心肌梗死后并发休克、严重心力衰竭、严重心律失常、脑卒中时等，但本病最常见于糖尿病患者发生心肌梗死时，文献表明糖尿病患者在发生心肌梗死时有40%的患者可表现为无痛。

02.为什么找上糖尿病患者

糖尿病患者无痛性心梗的原因与糖尿病神经病变有密切关系：一方面心脏自主神经病变导致心肌感觉传入纤维受损，另一方面也往往会出现躯体痛觉传导的异常，进而导致糖尿病患者的疼痛耐受性增高，对于冠状动脉缺血引起心绞痛的感知下降，虽然已经出现了严重的心梗，病人却浑然不知。

冬季对于合并冠心病的糖尿病患者来说也是个“多事之秋”，变化多端的天气易使人体内环境失去平衡，在寒冷刺激下，人体末梢血管会处于收缩状态，由此导致动脉压升高，心肌耗氧量也随之增加，心脏负担加重，诱发心肌缺血，突然的寒冷刺激，还会引起冠状动脉骤然收缩，出现急性心肌缺血缺氧，严重时诱发心绞痛，甚至心梗。 

无痛性心梗不典型的症状可能会导致患者就诊和诊断延迟，进而影响及时的血运重建治疗，因此无痛性心梗患者的死亡率显著高于伴有胸痛的急性心梗患者，而糖尿病人群中无痛性心梗发生率相当高，冬季又是心梗的高发季节，因此糖尿病患者冬季一定要警惕无痛性心梗。

糖尿病患者冬季如何防治无痛性心梗的发生？

1.养成良好的生活习惯，冬季防寒保暖很重要：保证充足的睡眠；适量运动；戒烟；多吃些蔬果，少吃油腻食物，以保持大便通畅。冬季外出时一定注意添衣保暖，尽量出门戴口罩，帽子；根据气候变化，及时增减衣物，可降低心肌梗死的发生。

2.运动锻炼要注意运动时间和方式：喜欢运动的老人，最佳室外锻炼时间为下午三四点钟或晚上，因早起温度低，加之晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，冠状动脉张力增高，最易诱发心血管疾病。遇到寒冷冰雪天气，可选择在室内运动。有心肺疾病的糖尿病患者，不可剧烈运动。

3.预防急性心梗首先要预防动脉硬化。对于糖尿病人来说，普遍存在糖脂代谢紊乱，许多患者存在三高（高血压、高血糖、高血脂），这就为动脉硬化埋下了隐患，容易并发冠心病，严重的导致心绞痛及心梗的发生。因此如有条件糖尿病患者要定期作体检，查心电图、血压、验血脂，并有针对性地进行治疗，控制三高，应用抗血小板药物，降低血液粘滞度，防止发生心脑血管事件的发生。

4.防治心血管自主神经病变：无痛性心梗的发生与心血管自主神经病变有关，所以及早对心血管自主神经病变进行干预或是改善患者预后的最佳机会。糖尿病患者合并冠心病如果出现休息时心动过速、运动耐力缺乏、直立性低血压等表现时需要注意可能并发了心血管自主神经病变。针对心血管自主神经病变的防治，控制血糖是首要任务，但应注意防止低血糖；ACE抑制剂和β-受体阻滞剂可有助于心室重塑和降低心肌耗氧量，改善心肌缺血症状和心脏自主神经的功能；一些抗氧化剂如a-硫酸锌、维生素E等可以延缓甚至恢复神经病变。控制血压、血脂、戒烟、少饮酒都可能对防治心脏自主神经病变有益。

5.已确诊冠心病者，要按医生指导进行治疗、调整生活和安排运动量。常备抗心绞痛药物如硝酸甘油片或硝酸异山梨酯片，如果发生夜间从睡眠中憋醒，胸间气短感或劳累后出现心前区或胸骨后疼痛等，可以舌下含化药物以改善心肌供血，不仅可以治疗冠心病，也预防发生心绞痛和心肌梗死。

6.学会识别无痛性心梗。无痛性心梗尽管无痛，也并非无迹可寻。糖尿病患者出现以下症状时，要做心电图和心肌酶动态监测，这样尽可能早的发现无痛性心梗。

近期内频繁发生胸背部闷胀、气短或心慌的症状，往往在稍事活动时症状加重。

没有明显诱因突然出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、意识模糊、尿量减少等休克表现.

突发阵发性呼吸困难，不能平卧休息，伴咳嗽、咳痰，甚至出现粉红色泡沫样痰。

出现除胸部以外其他部位的异样疼痛而无明显原因的患者。异位疼痛多位于头面部（如咽喉部、下颚、牙齿和耳朵等区域）、左上肢、上腹等，也可累及右上肢、腋窝等，多不能清楚定位，性质常为烧灼样或压迫样。

老年患者突然短暂意识丧失、晕厥、神志不清。

近期不明原因出现血压下降，并持续无增高。

结束语

事实上急性心梗的诊断并不难，只要及时就医，大部分可以通过心电图、心肌标记物、超声心动就可以明确诊断或排除诊断，关键是需要我们要提高对冠心病和无痛性心梗的认识，及时发现，及时就医，这样才能避免耽误病情。预防是最好的治疗，提醒每一位糖尿病患者在寒冷的冬季，注意防寒保暖，对于容易导致心梗发生的高血压、血脂异常、糖尿病和不健康的生活方式等危险因素进行全面控制，在日常生活中对于突发呼吸困难、休克、晕厥，或上腹部、肩臂部、头颈部疼痛，或突发冷汗、烦躁、疲乏等，均应想到无痛性心梗的可能，以便及时治疗。

参考资料：

[1].王海林.无痛性急性心梗的特点与急诊策略分析[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(52):55.

[2].罗学宏.糖友发心梗 缘何无征兆[J].江苏卫生保健,2017(08):17.

[3].曾圣强,肖春庆,朱敏,吴延庆.糖尿病心血管自主神经病变机制及心血管结局[J].重庆医学,2018,47(17):2333-2336.

[4].刘智.糖尿病心血管自主神经病变的研究进展[J].医疗装备,2017,30(10):187-188.